Quando acontecem gestações em intervalos curtos, pode haver maiores riscos de complicações para a mãe e o bebê. Dessa forma, é fundamental uma contracepção durante o puerpério ou pós-parto. Muitos acreditam que a amamentação é suficiente para contracepção, mas não é. Os cuidados devem ser tomados independentemente de a mulher estar amamentando ou não.

No entanto, nem todo método contraceptivo é adequado, uma vez que alguns podem causar efeitos na qualidade e quantidade do leite materno, o que os tornam contraindicados na fase de lactação. A mulher não pode utilizar nenhum contraceptivo com estrogênio, por exemplo.

Por isso, o geralmente prescrito deve ser idealmente eficaz e seguro para a mãe e o bebê. Ou seja, não interferir na lactação e não alterar o sistema hemostático (controla a perda de sangue como consequência de lesão vascular), uma vez que o risco de hemorragia durante o período é bastante alto.

Puerpério e lactação

O acompanhamento da gestante pelo obstetra deve ser feito até pelo menos seis meses após o nascimento, para evitar e reduzir qualquer tipo de complicação materna e neonatal durante o pós-natal. A recomendação é da Organização Mundial da Saúde (OMS), que enfatiza a importância desse acompanhamento acontecer desde o início do período, o que ocorre após a eliminação da placenta.

Embora não seja consenso na literatura médica o tempo de duração do puerpério, para que uma nova gravidez ocorra com segurança, a sugestão é de uma espera de pelo menos dezoito meses, intervalo mínimo necessário para o restabelecimento total do organismo.

Geralmente a primeira ovulação após o nascimento ocorre em aproximadamente um mês, mesmo antes de a mulher menstruar. No entanto, mulheres que estão amamentando têm menor risco de engravidar. Além dos benefícios para o feto, a lactação em pacientes que não menstruaram é um método contraceptivo, embora não totalmente seguro.

Contracepção na fase de lactação

Quando os intervalos entre as gestações são menores do que 18 meses, há maior risco de parto prematuro, de o bebê nascer com baixo peso ou paralisia cerebral. Além dos riscos para o bebê, as mães podem ter ruptura prematura das membranas (bolsa amniótica), endometrite puerperal (inflamação do endométrio), sangramento vaginal e, consequentemente, anemia.

Diferentes métodos podem ser indicados para contracepção na fase de lactação. Veja:

Método de amenorreia lactacional (LAM)

A própria lactação tem um efeito anticoncepcional. Os níveis elevados de prolactina que ocorrem com a amamentação inibem a secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo, interferindo no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, reduzindo, dessa forma, a secreção de estrogênio e a ovulação.

O método da amenorreia lactacional (LAM) baseia-se na amamentação como método contraceptivo. Sua eficácia, entretanto, depende da intensidade e frequência da sucção do bebê e da adição ou não de alimentos complementares à sua dieta, por isso não pode ser considerado totalmente confiável.

Mulheres que são amenorreicas e amamentam exclusivamente em intervalos regulares têm a mesma proteção contra a gravidez nos primeiros 6 meses pós-parto, quando comparadas às que tomam anticoncepcionais orais combinados: aproximadamente 98%.

A eficácia do LAM depende dos seguintes fatores:

• Intervalos regulares, ou seja, nenhum intervalo deve ser maior do que 4 horas entre as mamadas durante o dia ou 6 horas durante a noite;
• Amamentação deve ser exclusiva, o que significa a adição de suplementação alimentar de no máximo 5% a 10% do total das mamadas.

A alimentação suplementar acima desse percentual aumenta o risco de ovulação e gravidez, mesmo em mulheres que não estão menstruadas. Após 6 meses de amamentação, ou com a retomada da menstruação, a chance de ovulação e o risco de gravidez são maiores, embora a eficácia contraceptiva da lactação em um ano quando a amamentação é exclusiva ainda seja alta, cerca de 94%.

O LAM, portanto, é um método de contracepção transicional e é mais apropriado para mulheres que planejam amamentar totalmente por pelo menos 6 meses. Quando há opção pelo método, é importante o aconselhamento durante o pré-natal, perinatal e pós-natal, para assegurar maior eficácia. Ainda assim, não recomendo exclusivamente esse método, pois há risco de gravidez.

Com o desmame, os níveis de prolactina diminuem e a ovulação é retomada de 14 a 30 dias.

Normalmente é sugerido outro método de contracepção para a usuária de LAM, principalmente quando ela decide complementar a amamentação ou menstrua antes de 6 meses após o parto, assim como para mulheres que não desejam amamentar.

O ideal é que durante o último trimestre da gravidez a gestante avalie com o obstetra as opções anticoncepcionais, discutindo prós e contras de cada método para fazer a escolha mais adequada.

Métodos não hormonais de contracepção, como os de barreira ou o dispositivo intrauterino de cobre ou prata (DIU), são a escolha preferida para mães que amamentam, uma vez que os hormonais tendem a interferir na qualidade e quantidade do leite materno, ao mesmo tempo que pode haver a transferência de hormônios para o bebê, causando possíveis alterações no crescimento:

Métodos de barreira

• Preservativo: o preservativo evita o contato do sêmen com a vagina e, da mesma forma que é um método contraceptivo eficaz, se for utilizado corretamente, contribui para evitar a transmissão de infecções sexualmente transmissíveis (IST);
• Diafragma vaginal: recomendando após seis semanas do parto, o diafragma vaginal também é eficaz, embora as chances de gravidez sejam maiores quando comparadas às do preservativo.

Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre

O DIU de cobre é revestido com cobre, ou cobre e prata, elementos tóxicos para os espermatozoides, impedindo a sobrevida deles ou a motilidade e, consequentemente, a fecundação. O cobre é diariamente liberado em pequenas quantidades, tornando ambientes como o do endométrio, muco cervical ou tubas uterinas hostis aos espermatozoides.

As chances de gravidez com seu uso são praticamente inexpressivas: cerca de 0,7%, e ele pode permanecer no organismo feminino por até 10 anos, dependendo do tipo. Em alguns casos, provoca o aumento do fluxo menstrual nos primeiros meses. O melhor momento para a sua inserção no pós-parto depende da paciente e deve ser analisado caso a caso.

Mulheres que pretendem amamentar, mas não se sentem seguras com o DIU de cobre/prata ou com os métodos de barreira, podem recorrer aos métodos anticoncepcionais hormonais somente com progestagênios ou mesmo ao DIU hormonal (Mirena).