O sangramento uterino anormal (SUA) é uma afecção frequente que pode afetar entre 14% e 25% das mulheres em idade reprodutiva, sendo uma das queixas ginecológicas mais comuns nos consultórios.

É uma condição que tende a impactar a qualidade de vida das mulheres, interferindo em aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais. O termo abrange uma diversidade de irregularidades que ocorrem no ciclo menstrual, classificadas como agudas ou crônicas.

O sangramento anormal agudo tem como característica um alto volume e geralmente exige tratamento de urgência para repor o sangue perdido. Por outro lado, é considerado crônico o sangramento anormal em volume, duração ou frequência, individualmente ou em associação, que ocorre na maioria dos meses do último semestre.

Situações nas quais o sangramento uterino é considerado anormal

O sangramento uterino anormal pode ocorrer em qualquer idade. No entanto, em algumas fases da vida da mulher é comum que os períodos sejam irregulares, como na menarca (primeira menstruação) ou durante o período que antecede a menopausa (perimenopausa).

Em outras situações, o sangramento uterino é considerado anormal quando:

• Ocorrem sangramento ou manchas avermelhadas entre os períodos menstruais;
• Ocorre sangramento após a relação sexual;
• Ocorre sangramento de maior intensidade durante a menstruação;
• Ocorre sangramento após a menopausa (evento caracterizado pela última menstruação);
• Os ciclos menstruais são mais longos ou curtos do que o normal;
• Os períodos menstruais são prolongados.

O que causa o sangramento uterino anormal?

Em um ciclo natural, o endométrio é preparado pela ação do estrogênio e progesterona para receber o embrião: nele o embrião é nutrido e abrigado até que a placenta se forme. Se não houver concepção, os níveis hormonais decrescem, provocando a menstruação e o início de um novo ciclo. Enquanto a menstruação normal resulta dessa queda dos níveis hormonais, o sangramento uterino anormal é consequência de outros mecanismos.

Um ciclo menstrual considerado regular tem uma frequência de 24 a 38 dias, com períodos que geralmente duram de 7 a 9 dias e perda sanguínea entre 5 ml e 80 ml. Ainda que podendo ter pequenas variações, modificações em qualquer um desses parâmetros indicam sangramento uterino anormal (SUA). Ou seja, o termo descreve alterações no ciclo menstrual relacionadas à frequência, regularidade, duração e volume de fluxo menstrual, causadas por diversas condições que podem ser ou não estruturais.

Para determinar a etiologia desse sangramento, a Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO) propôs uma classificação das condições que tendem a resultar em SUA, facilitando, dessa forma, avaliação e tratamento.

Para isso, foi criado um acrônimo para as etiologias mais comuns, sistema conhecido com PALM-COEIN, em que cada letra denomina uma possível etiologia, aplicável após serem excluídas as causas relacionadas ao processo gestacional.

A primeira parte, PALM, descreve questões estruturais, enquanto a segunda, COEI, questões não estruturais. Já o N significa ‘não classificado de outra forma’:

• P: pólipo
• A: Adenomiose
• L: Leiomioma (miomas uterinos)
• M: Malignas
• C: Coagulopatia
• O: Ovulatória
• E: Endometrial
• I: Iatrogênica (uso de medicamentos, incluindo anticoagulantes, ou tratamento clínicos que podem resultar em SUA)
• N: Não classificado de outra forma.

O sangramento uterino anormal, portanto, pode ser provocado por um ou mais de um desses problemas.

Como o sangramento uterino anormal é diagnosticado e tratado?

A avaliação inicial inclui histórico detalhado do sangramento, de uso de medicamentos e exame físico completo.

Posteriormente são realizados diferentes exames laboratoriais e de imagem para diagnosticar as possíveis causas. Os laboratoriais, por exemplo, possibilitam o diagnóstico de causas não estruturais e incluem a análise dos níveis hormonais, que podem resultar em problemas de ovulação, provocados por condições como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) ou distúrbios da tireoide e de coagulação.

Já as estruturais, incluindo as possíveis lesões malignas, são geralmente diagnosticadas por exames de imagem, além do papanicolaou de rotina, que possibilita a detecção de tipos de HPV com potencial de evolução para neoplasias como o câncer cervical. Os mais comumente realizados para isso são a ultrassonografia pélvica, histerossonografia, vídeo-histeroscopia diagnóstica e ressonância magnética (RM).

Quando há baixo risco de neoplasias, após a exclusão de causas estruturais, incluindo as malignas, o tratamento pode ser farmacológico. No entanto, se apenas a adoção de medicamentos não for favorável, a abordagem cirúrgica passa a ser a solução para a remoção de pólipos, miomas, lesões e implantes característicos de endometriose, ou tumores malignos, por exemplo.

O tratamento tem como objetivo a redução do fluxo menstrual e o alívio dos sintomas.