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Circular de cordão: o que é e quais são os riscos?

A circular de cordão, também chamada de cordão nucal, é uma condição na qual o cordão umbilical fica enrolado ao redor do pescoço do bebê. Isso pode acontecer durante a gravidez ou parto. É uma condição relativamente comum, sendo identificada em cerca de 1 em cada 3 gestações.

Embora a circular de cordão geralmente não seja prejudicial, pode ocasionalmente levar a complicações. Na maioria das vezes, ela é inofensiva e não causará nenhum problema para o bebê. Em alguns casos, no entanto, o cordão pode ficar firmemente enrolado no pescoço do bebê, o que pode cortar o suprimento de oxigênio do bebê e levar a complicações.

Por isso, seu médico provavelmente a acompanhará de perto para certificar-se de que seu bebê esteja saudável e não haja intercorrências durante o parto.

Saiba mais sobre o assunto para entender bem essa situação!

O que é a circular de cordão?

Tipos de circular de cordão umbilical incluem:

  • cordão corporal — quando o cordão umbilical envolve qualquer parte do corpo fetal;
  • cordão nucal — quando o cordão umbilical é enrolado no pescoço do feto, completando 360 graus.

O cordão umbilical pode envolver o corpo do bebê em até 38% das gestações. Um cordão nucal – circular de cordão no pescoço – é relatado no parto em 5-37% das gestações. Além disso, circulares de cordão com mais de duas voltas ao redor do pescoço fetal ocorrem em 4% das gestações. Os principais fatores de risco para essa condição são:

  • Redução do volume de líquido amniótico (oligodrâmnio);
  • Atividade fetal aumentada (quando o feto se movimenta mais durante a gestação);
  • Idade gestacional avançada (as chances de diagnóstico da circular de cordão aumentam conforme a gestação avança).

A circular de cordão tende a se resolver espontaneamente à medida que a gravidez progride ou durante o trabalho de parto. No entanto, em alguns casos, pode persistir.

Diagnóstico da circular de cordão

A menos que haja alguma evidência de problemas fetais, não é recomendado realizar rotineiramente exames com a finalidade exclusiva de diagnóstico pré-natal de uma circular de cordão. No entanto, essa alteração pode acabar sendo diagnosticada acidentalmente no ultrassom do terceiro semestre, representando, na maior parte dos casos, um achado benigno. Então, você não precisará se preocupar.

O diagnóstico da condição pode ser necessário quando há sinais de estresse fetal, principalmente diante de evidências de alterações no ritmo cardíaco do bebê. Nessa situação, seu médico possivelmente vai indicar uma ultrassonografia com doppler colorido ou ultrassom tridimensional para visualizar a seção sagital e transversal do pescoço fetal.

Conduta

Em relação à circular de cordão no corpo do bebê, não há grande preocupações. Se for um cordão nucal, entretanto, a preocupação é maior, pois o cordão umbilical pode comprimir as artérias que levam oxigênio ao cérebro do bebê. No entanto, a compressão acontece apenas em raríssimos casos. Além disso, há evidências substanciais indicando que os cordões nucais não estão ligados a um aumento notável na taxa de quaisquer eventos adversos fetais clinicamente relevantes.

Antes do parto

Em casos raros, se houver uma restrição do crescimento fetal de forma significativa e persistente associada à circular de cordão, podemos considerar a realização de uma cesariana. Por outro lado, o aperto da circular de cordão pode ocorrer devido à descida ou rotação da cabeça fetal. Isso pode levar a reduções na frequência cardíaca fetal (bradicardia fetal). No entanto, elas normalmente são bordadas de maneira semelhante a outros casos de bradicardia fetal.

Durante o parto

Algumas manobras podem ser feitas durante o parto para prevenir complicações devido à circular de cordão:

  • Circulares mais frouxas geralmente podem ser deslocadas sobre a cabeça do feto após a sua cabeça ter saído pelo canal de parto;
  • Nos casos em que o cordão está muito apertado para ser desenrolado na cabeça, pode ser possível movê-lo para os ombros do bebê para diminuir o risco de que ele pressione as artérias do pescoço, que levam o sangue para a cabeça do bebê.

Para realizar a manobra de cambalhota, se a corda estiver muito apertada para deslizar sobre os ombros, flexione a cabeça enquanto os ombros anteriores e posteriores são liberados lentamente enquanto mantém a cabeça do recém-nascido próxima ao períneo. O corpo deve então “dar uma cambalhota” para fora. Assim que o corpo estiver fora, desembrulhe o cordão umbilical e gerencie o bebê como de costume.

Caso essas medidas não funcionem, podemos ainda tentar a manobra da cambalhota, em que o médico:

  1. Libera lentamente a frente e a parte de trás dos ombros do bebê enquanto controla o cordão para evitar que ele cause uma compressão no pescoço do feto;
  2. Dobra a cabeça do bebê enquanto os ombros saem, de modo que o rosto do bebê fique voltado para as coxas da mãe;
  3. Mantém a cabeça do bebê perto do períneo enquanto o corpo é retirado “de cambalhotas”.

Por fim, se não houver nenhuma complicação, desenrolamos totalmente o cordão umbilical e mantemos as condutas habituais de um parto.

São raríssimos os casos em que precisamos adotar alguma conduta mais invasiva por cada da circular de cordão exclusivamente. A manobra da cambalhota é muito eficaz. Se ela falhar, contudo, podemos clampear e cortar o cordão para evitar a compressão.

Complicações gestacionais e parto humanizado

O parto humanizado é uma abordagem da obstetrícia que se concentra em proporcionar uma experiência mais positiva, pessoal e natural para a mãe. Essa abordagem normalmente inclui:

  • O protagonismo da gestante na tomada de decisões;
  • A individualização biopsicossocial do acompanhamento médico do pré-natal ao pós-parto;
  • Uso das melhores técnicas baseadas em evidências científicas, buscando evitar complicações de curto a longo prazo para a mãe e o bebê.

Por isso, são utilizadas menos invasivas e mais alinhadas com o processo natural do trabalho de parto em situações como a circular de cordão. Afinal, os estudos mostram que é uma condição que geralmente se resolve espontaneamente ou com manobras simples. Portanto, as abordagens invasivas não devem ser utilizadas indiscriminadamente.

Quer saber mais sobre outras complicações do parto, além da circular de cordão? Confira nosso artigo sobre o tema!

Parto normal: quando mudar para parto cesariana?

A conversão para uma cesariana durante o trabalho de parto normal é uma medida rara e adotada apenas em casos de exceção. Em geral, os estudos mostram que, para a mãe e o bebê, pode ser melhor realizar algumas intervenções no parto vaginal antes de indicar um parto cirúrgico.

Contudo, em algumas situações, a cesariana é inevitável e representa a melhor ação para reduzir o risco de complicações maternofetais. A seguir, vamos explicar detalhadamente como é o trabalho de parto normal e o que pode impossibilitar sua conclusão. Acompanhe!

Quando mudar o parto normal para uma cesariana?

Quando a cesariana é indicada durante o trabalho de parto normal, ela é chamada de cesárea intraparto. Sua principal causa é a distocia, que se refere a dificuldades substanciais na progressão do trabalho de parto.

Apesar de poder acontecer com qualquer gestante, ela é mais comum em mulheres primíparas (as mães de primeira viagem). Outros fatores de risco para a distocia são:

  • Parto induzido;
  • Analgesia epidural;
  • Peso fetal maior do que 4 quilos;
  • Idade materna maior do que 35 anos.

Existem dois indicadores principais de que o trabalho de parto não está evoluindo, como esperado:

  • A dilatação do colo do útero não progride ou não está adequada para aquela fase do parto;
  • Em alguns casos, a dilatação está adequada, mas não há evolução na descida do feto através do canal de parto.

Esses problemas são avaliados em cada fase do parto, como veremos a seguir.

Diante da distocia, o obstetra avaliará criteriosamente os sinais vitais do bebê e da mãe, assim como a dinâmica das contrações uterinas. Caso identifique risco para a saúde de alguns deles, a cesariana será indicada. Entretanto, nem sempre um parto cirúrgico será necessário.

Principais causas de cesariana intraparto

As principais causas de distocia são:

  • Desproporção cefalopélvica, ou seja, o diâmetro do canal pélvico durante o parto é insuficiente para a passagem da cabeça do bebê;
  • Contrações uterinas inadequadas, isto é, o ritmo, a força, a progressão e a direção delas não estão funcionais para uma evolução normal do parto;
  • Apresentação fetal anormal. O ideal é que o bebê esteja com a cabeça “encaixada” na pelve (posição cefálica) antes do início da fase expulsiva do parto. Se ele estiver deitado (transverso) ou sentado (pélvico) sobre a pelve, pode haver dificuldade para o trabalho de parto. Algumas manobras podem ser feitas para corrigir a apresentação, mas, se não for possível, o parto cesariano é indicado;
  • Posição fetal. O bebê em posição cefálica pode estar em duas posições: inverso (face virada para as costas da mãe) ou para frente (face voltada para o abdômen da mãe). A primeira é considerada a ideal, enquanto a segunda pode levar à distocia.

Parto normal: o que o médico avalia para mudá-lo para uma cesariana?

Devido a diferenças individuais de cada trabalho de parto, uma definição exata do que é distocia não é possível. No entanto, em geral, alguns sinais podem levantar um sinal de alerta para o obstetra. Veja

Fase latente

A distocia pode acontecer como uma fase latente prolongada: com duração maior do que 20 horas em mães de primeira viagem ou 14 horas em mulheres que já tiveram outros partos vaginais. Nessa situação, buscamos a indução da fase ativa com medicamentos e procedimentos menos invasivos, mas, se a paciente não responder a essas medidas, a cesariana é indicada.

Fase ativa

Na fase ativa normal, as contrações se tornam mais regulares e fortes e já podemos notar uma dilação do colo entre 4 e 10 centímetros e o apagamento cervical. Por sua vez, um dos sinais de distocia é o atraso na fase ativa também, que pode se caracterizar por:

  • Atraso na descida e na rotação da cabeça fetal;
  • Contrações anárquicas ou insuficientes;
  • Dilatação menor do que 2 centímetros após 4 horas do início da fase ativa.

Antes de indicar uma cesariana, podemos tomar algumas medidas para manter o parto normal. Por exemplo, a aplicação de oxitocina pode ser feita para induzir uma maior dilatação ou melhorar a qualidade das contrações. A cesariana pode ser indicada quando há uma evolução menor do que 2 centímetros após 4 horas da administração da oxitocina.

Além do atraso, pode ocorrer a parada da fase ativa do parto. Ela ocorre quando há dilatação maior ou igual a seis centímetros com ruptura da bolsa associada a um dos seguintes critérios:

  • 4 horas ou mais de contrações adequadas;
  • 6 horas ou mais de contrações inadequadas sem mudanças na dilatação do colo do útero.

A parada na fase ativa pode levar à indicação de uma cesariana, principalmente se houver sinais de sofrimento fetal ou esgotamento materno.

Fase expulsiva

Inicia-se quando a dilatação cervical se completa e tem cerca de 10 centímetros. Existe uma grande variação na duração máxima dessa fase. Por isso, ao contrário do que muitas pacientes pensam, não existe um tempo certo para converter um parto normal em cesariana.

Na fase expulsiva, podemos suspeitar de atraso quando a apresentação, posição ou descida estiverem inadequadas após 1 hora (primíparas) ou meia hora (multíparas) após a dilatação cervical completa.

Em partos sem anestesia epidural, a parada da fase ativa pode ser caracterizada, como:

  • Mais de 3 horas de esforço ativo em mulheres primíparas;
  • Mais de 2 horas de esforço ativo em mulheres multíparas.

No caso de uso de anestesia epidural, acrescentamos mais uma hora em cada um desses prazos.

Portanto, apesar de termos apresentado diversos números, é muito importante que as gestantes entendam que esses números são apenas parâmetros e nem sempre significarão a necessidade de uma cesariana. O parto normal poderá continuar se os sinais vitais do bebê estiverem bons, a parturiente ainda tiver força e houver uma progressão suficiente (apesar de lenta) do trabalho.

Em última instância, a decisão dependerá da avaliação do obstetra naquele momento e dos desejos da mulher. Afinal, o parto deve ser humanizado: isso inclui a individualização das decisões e o protagonismo da gestante.

Quer saber mais sobre o parto humanizado e sua importância para a mulher? Confira nosso artigo sobre o tema!

Depressão pós-parto: diagnóstico e tratamento

A depressão pós-parto (DPP) é uma forma de depressão que afeta mulheres no período de um ano após o parto. É considerada uma condição preocupante de saúde mental que apresenta sintomas como baixa energia, dificuldades para dormir, perda de interesse em atividades, alterações no apetite e grande tristeza.

Algumas mulheres experimentam formas mais brandas de depressão. Outras, porém, apresentam sintomas depressivos mais intensos, que interferem em suas vidas diárias, fazendo com que tenham dificuldades com tarefas, como cuidar do recém-nascido e amamentar, e até criar vínculos com o bebê.

É importante que qualquer nova mãe reconheça os sinais e sintomas da depressão pós-parto e procure ajuda imediatamente, pois pode causar danos à mãe e ao bebê. Por isso, acompanhe nosso post até o final!

O diagnóstico da depressão pós-parto

O diagnóstico da depressão pós-parto é clínico. Em outras palavras, seu médico não precisará de nenhum exame complementar (de sangue, urina ou imagem, por exemplo) para confirmar que você tem a condição.

Os critérios mais utilizados são baseados no Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais, o DSM-5. Eles são muito confiáveis, pois são baseados em estudos feitos com milhares de gestantes.

De acordo com o DSM-5, a paciente deve apresentar 5 dos seguintes sintomas:

  • humor deprimido;
  • anedonia (interesse ou prazer acentuadamente diminuído em atividades);
  • perda de peso sem dieta/razão clínica ou ganho de peso ou distúrbio do apetite;
  • insônia ou excesso de sono;
  • agitação ou lentidão psicomotoras;
  • fadiga e diminuição da energia;
  • diminuição da capacidade de se concentrar ou tomar decisões;
  • sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
  • pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida (sem planos). Se ela tiver um plano mais concreto de suicídio, provavelmente ela apresenta um transtorno depressivo maior ou outra desordem.

Além disso, um dos sintomas deve ser obrigatoriamente o humor deprimido ou a anedonia.

Impacto na vida da gestante

Ao contrário do que acontece no baby blues, essas manifestações levam a um sofrimento significativo ou diminuem funcionalidade da mulher em áreas, como:

  • Autocuidado — a paciente passa a negligenciar cuidados básicos de higiene, alimentação e saúde, por exemplo;
  • Cuidados com o bebê — ela tem dificuldades significativas para os cuidados básicos com o bebê (amamentação, higiene e consultas médicas);
  • Sociais — ela pode se isolar do contato com outras pessoais, inclusive de sua parceria;
  • Ocupacionais — no retorno ao trabalho, ela pode apresentar dificuldade para manter uma performance adequada.

Início dos sintomas

Para que a depressão pós-parto seja diagnosticada, ainda é necessário identificar quando os sintomas começaram. Eles devem ter se iniciado ainda durante a gravidez até as primeiras semanas após o parto. Em alguns casos, porém, os sintomas podem se expressar mais tardiamente, mas ainda dentro do primeiro ano após o parto.

Diagnóstico de exclusão

Além disso, antes de diagnosticar a depressão pós-parto, precisamos excluir a possibilidade de outras causas para os sintomas, como:

  • Efeitos colaterais de medicações ou outra doença física (como o hipotireoidismo);
  • Transtornos psicóticos. Se a paciente tiver história de alucinações, sensação de perseguição, afeto embotado e outros sintomas, talvez se trate do agravamento do quadro psicótico em vez da depressão pós-parto. Contudo, as duas condições podem coexistir, então o médico deverá ser bastante criterioso na investigação;
  • Transtorno bipolar. Se a paciente tiver história prévia de um episódio maníaco ou hipomaníaco (caraterizados por euforia, expansividade social, impulsividade e comportamentos de risco, por exemplo), pode se tratar de um transtorno bipolar. Com isso, consideramos que o parto desencadeou um episódio depressivo e não é uma depressão pós-parto.

Tratamento da depressão pós-parto

No Brasil, não há nenhum tratamento específico para a depressão pós-parto. Como veremos, usualmente, os antidepressivos tradicionais são usados para aliviar as mudanças do humor. Eles regulam os níveis de neurotransmissores que se alteram durante a depressão, como a serotonina.

Nos Estados Unidos, contudo, foi aprovado recentemente um medicamento voltado para a depressão pós-parto, a brexanolona. Ela funciona de forma muito distinta em relação aos antidepressivos habituais, pois atua no eixo hormonal do sistema nervoso central. Após o parto, a produção do hormônio alopregnanolona, cujos níveis no corpo podem cair expressivamente após o parto. A brexanolona é uma versão sintética desse hormônio.

O tratamento com antidepressivos

A medicação antidepressiva é geralmente indicada sempre que a paciente é diagnosticada com depressão pós-parto. Preferencialmente, deve ser indicada por um ginecologista ou psiquiatra experiente no tratamento de gestantes. Afinal, é preciso escolher uma opção com mínimo impacto sobre a amamentação, como a sertralina e a paroxetina.

A escolha do tratamento é sempre individualizada e deve se basear em critérios, como:

  • Tratamentos prévios da gestante com antidepressivos. Se possível, escolhemos a medicação com a qual ela teve uma boa resposta anteriormente;
  • Sintomas associados e com maior impacto na qualidade de vida. Cada antidepressivo tem um perfil (alguns induzem o sono e outros são mais efetivos contra a fadiga, por exemplo).

Em todo o caso, é fundamental continuar o tratamento por 6 meses ou mais. Isso reduz o risco de retorno dos sintomas após a interrupção da medicação.

O tratamento psicoterápico

A terapia cognitivo comportamental (um tipo de psicoterapia) é outra medida importante para melhorar o quadro. Ela auxilia a paciente a entender melhor os seus pensamentos e comportamentos, propondo medidas para modificá-los progressivamente. Em casos leves, ela pode ser indicada isoladamente, sem as medicações.

Outras medidas

  • O acompanhamento pré-natal e puerperal ajuda a prevenir e identificar precocemente a depressão pós-parto;
  • Há evidências de que os exercícios aeróbicos leves a moderados ajudem na redução dos sintomas;
  • O apoio psicossocial de familiares e parcerias também podem ajudar a paciente a se recuperar mais rápido.

Prevenção da depressão pós-parto

É muito importante que seu médico faça uma triagem para a depressão pós-parto na fase final do pré-natal e no puerpério. Se a paciente apresenta alto risco de depressão, a terapia preventiva pode ser iniciada mesmo antes do início dos sintomas. Ela envolve o uso de medicações antidepressivas e/ou psicoterapia.

Portanto, a depressão pós-parto é uma condição com um impacto muito grande sobre as mulheres. É um assunto que precisamos sempre abordar e tratar adequadamente, sem estigmas. Afinal, é uma condição muito comum, presente em até 6,5% a 20% dos partos. É causada por fatores hormonais e psicossociais, não sendo culpa da mulher.

Quer saber mais sobre a depressão pós-parto? Confira nosso artigo sobre o tema!